Фармакодинамические свойства каждого из активных веществ, входящих в состав препарата Апроваcк^®, ирбесартана и амлодипина, способствуют их аддитивному антигипертензивному действию при применении в комбинации по сравнению таковым при применении каждого этих препаратов в отдельности. Как антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), так и блокаторы медленных кальциевых каналов, снижают АД за счет снижения периферического сопротивления сосудов, блокада поступления кальция в клетку и уменьшение обусловленного воздействием ангиотензина II сосудосуживающего действия являются дополняющими друг друга механизмами.

Ирбесартан

Ирбесартан является селективным сильно действующим АРА II (подтип-AT₁). Ангиотензин II является важным компонентом РААС, участвующим в патофизиологии развития артериальной гипертензии и в гомеостазе ионов натрия. Для проявления своего действия ирбесартан не нуждается в метаболической активации.

Ирбесартан блокирует сильное сосудосуживающее и альдостерон-секретирующее действия ангиотензина II за счет селективного антагонизма к рецепторам ангиотензина II (подтипа-AT₁), находящихся в клетках гладкой мускулатуры сосудов и коры надпочечников. Ирбесартан не имеет агонистической активности по отношению к АТ₁-рецепторам. Его аффинность к AT₁-рецепторам в 8500 раз больше, чем к АТ₂-рецепторам (рецепторам, у которых не было показано связи с поддержанием равновесия [гомеостаза] сердечно-сосудистой системы).

Ирбесартан не ингибирует ферменты РААС (такие как ренин, АПФ), а также не влияет на другие гормональные рецепторы или ионные каналы в сердечно-сосудистой системе, участвующие регуляции АД и гомеостаза ионов натрия. Блокада ирбесартаном AT₁-рецепторов разрывает петлю обратной связи в ренин-ангиотензиновой системе, увеличивая плазменные концентрации ренина и ангиотензина II. При применении ирбесартана снижается плазменная концентрация альдостерона, однако при применении препарата в рекомендованных дозах не происходит существенных изменений содержания калия в сыворотке крови (среднее увеличение содержания калия в сыворотке крови составляет менее 0.1 мЭкв/л). Ирбесартан не оказывает значимого влияния на концентрации триглицеридов, холестерина или глюкозы в сыворотке крови. Ирбесартан не влияет на сывороточные концентрации мочевой кислоты или выведение мочевой кислоты почками.

Антигипертензивный эффект ирбесартана развивается после приема первой дозы и становится значимым в течение 1-2 недель лечения с максимальным эффектом, наступающим через 4-6 недель. В долгосрочных наблюдательных исследованиях эффект ирбесартана сохранялся в течение более 1 года.

Однократный прием ирбесартана в дозах до 900 мг/сут вызывал дозозависимое снижение АД. Однократный прием ирбесартана в дозах 150-300 мг/сут приводил к большему снижению систолического (САД)/диастолического (ДАД) АД (через 24 ч после приема дозы) в положении лежа или сидя (в среднем на 8-13/5-8 мм рт. ст.), чем таковое при приеме плацебо. Эффект препарата через 24 ч после приема дозы составлял 60-70% от соответствующего максимального снижения ДАД и САД. Оптимальная эффективность в отношении снижения АД в течение 24 ч достигается при однократном приеме препарата в сутки.

АД снижается приблизительно в одинаковой степени в положении стоя и лежа. Ортостатический эффект возникает редко, и, как и при применении ингибиторов АПФ, его возникновение может ожидаться у пациентов с гипонатриемией или гиповолемией.

Антигипертензивное действие ирбесартана и тиазидных диуретиков является аддитивным. У пациентов, у которых не удается достигнуть целевых значений АД при монотерапии ирбесартаном, добавление к приему ирбесартана 1 раз/сут небольших доз гидрохлоротиазида (12.5 мг) приводит к дополнительному (по сравнению с эффектом добавления плацебо) снижению САД/ДАД, определяемых через 24 ч после их приема, на 7-10/3-6 мм рт. ст., соответственно.

Возраст и пол не влияют на эффективность ирбесартана. Как и в случае лечения другими лекарственными препаратами, влияющими на РААС, у пациентов негроидной расы наблюдается более слабое антигипертензивное действие при монотерапии ирбесартаном. Когда ирбесартан принимается с малыми дозами гидрохлоротиазида (например, 12.5 мг/сут) антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы приближается к таковому у пациентов европеоидной расы.

После отмены ирбесартана АД постепенно возвращается к исходному уровню. Синдрома отмены при прекращении приема ирбесартана не наблюдалось.

Амлодипин

Амлодипин является блокатором медленных кальциевых каналов из группы производных дигидропиридина, который ингибирует трансмембранный вход ионов кальция внутрь клеток миокарда и гладкой мускулатуры сосудов. Механизм антигипертензивного действия амлодипина связан с прямым расслабляющим действием на гладкую мускулатуру сосудов.

Точный механизм, с помощью которого амлодипин уменьшает частоту и выраженность приступов стенокардии, до конца не установлен, но амлодипин уменьшает ишемию миокарда за счет указанных ниже двух эффектов.

1) Амлодипин расширяет периферические артериолы и за счет этого уменьшает ОПСС, так называемую постнагрузку. Т.к. ЧСС при приеме амлодипина практически не увеличивается, это уменьшение нагрузки на сердечную мышцу уменьшает энергозатраты миокарда и его потребность в кислороде.

2) Механизм антиангинального действия амлодипина также, по-видимому, связан с расширением главных коронарных артерий и коронарных артериол, как в зонах миокарда с нормальным кровотоком, так и в ишемизированных зонах миокарда. Это расширение коронарных сосудов увеличивает доставку кислорода в миокард у пациентов со спазмом коронарных артерий (при стенокардии Принцметала или вариантной стенокардии).

У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина 1 раз/сут обеспечивает клинически значимое снижение АД в положении лежа и стоя в течение 24 ч. Вследствие медленного начала своего действия амлодипин не предназначен для купирования гипертонических кризов.

У пациентов со стенокардией однократный в течение суток прием амлодипина при выполнении пробы с физической нагрузкой увеличивает общее время выполнения физической нагрузки, время до начала приступа стенокардии и время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ глубиной 1 мм. Кроме этого, прием препарата уменьшает суточное количество приступов стенокардии и суточную потребность в приеме таблеток нитроглицерина.

При приеме амлодипина не наблюдалось каких-либо нежелательных метаболических эффектов или изменения концентраций липидов в крови. Амлодипин можно назначать пациентам с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Клинические доказательства эффективности комбинации ирбесартана и амлодипина с фиксированными дозами были получены в двух многоцентровых, проспективных, открытых исследованиях параллельных групп со слепой оценкой показателей эффективности: исследования I-ADD и I-COMBINE. Результаты обоих исследований продемонстрировали достоверно большую эффективность комбинаций с фиксированными дозами ирбесартана и амлодипина по сравнению с монотерапией амлодипином или монотерапией ирбесартаном.

Ирбесартан

Всасывание

Ирбесартан является препаратом, активным при приеме внутрь, который не нуждается в биотрансформации для проявления своей активности. После приема внутрь ирбесартан быстро и полностью всасывается. C_max ирбесартана в плазме крови достигается через 1.5-2 ч после приема внутрь. Абсолютная биодоступность ирбесартана при приеме внутрь составляет 60-80%. Прием пищи не влияет на биодоступность ирбесартана.

Распределение

Связывание с белками плазмы крови составляет приблизительно 96%, ирбесартан практически не связывается с форменными элементами крови. V_d ирбесартана составляет 53-93 л/кг.

После приема внутрь или в/в введения ¹⁴С ирбесартана на долю неизмененного ирбесартана в плазме крови приходится 80-85% циркулирующей в системном кровотоке радиоактивности.

Метаболизм

Ирбесартан метаболизируется в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой и окисления. Главным метаболитом, находящимся в системном кровотоке, является ирбесартана глюкуронид (приблизительно 6%). Ирбесартан подвергается окислению, главным образом, при участии изофермента CYP2C9; изофермент CYP3A4 играет незначительную роль в метаболизме ирбесартана. Ирбесартан не метаболизируется с помощью большинства изоферментов, обычно участвующих в метаболизме лекарственных средств, таких как изоферменты CYP1A1, CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2D6 или CYP2E1, и достоверно не индуцирует или ингибирует эти изоферменты. Ирбесартан не ингибирует изофермент CYP3A4.

Выведение

T_1/2 ирбесартана составляет 11-15 ч. Общий клиренс при в/в введении ирбесартана составляет 157-176 мл/мин, из которых 3-3.5 мл/мин приходится на долю почечного клиренса.

Ирбесартан и его метаболиты выводятся, как печенью (с желчью), так и почками. После приема внутрь или после в/в введения ¹⁴С ирбесартана около 20% радиоактивности обнаруживается в моче с небольшим остаточным количеством в кале. Менее 2% дозы выводится почками в виде неизмененного ирбесартана.

Ирбесартан при применении в терапевтическом диапазоне доз обладает линейной фармакокинетикой. C_ss достигается на третий день после начала приема препарата 1 раз/сут. Наблюдается ограниченное накопление ирбесартана в плазме крови (< 20 %) на фоне курсового приема препарата 1 раз/сут.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У женщин с артериальной гипертензией, по сравнению с мужчинами с артериальной гипертензией, наблюдались более высокие (на 11-44%) плазменные концентрации ирбесартана после его однократного приема, однако на фоне курсового приема ирбесартана у женщин и мужчин не наблюдалось различий в накоплении ирбесартана или в его T_1/2. Не наблюдалось связанных с полом различий в клинической эффективности ирбесартана.

У пациентов пожилого возраста без артериальной гипертензии (мужчин и женщин) (65-80 лет) с клинически нормальной функцией почек и печени AUC и C_max в плазме крови были приблизительно на 20-50% выше, чем у пациентов более молодого возраста (18-40 лет), однако T_1/2 у пациентов молодого и пожилого возраста были сопоставимыми. Не наблюдалось значимых, связанных с возрастом, различий клинической эффективности ирбесартана.

У пациентов негроидной расы с нормальными значениями АД - AUC и T_1/2 ирбесартана были приблизительно на 20-25% выше, чем у пациентов европеоидной расы с нормальными значениями АД, однако C_max ирбесартана у них была практически одинаковой.

У пациентов с почечной недостаточностью (независимо от ее степени тяжести) и у пациентов, находящихся на гемодиализе, фармакокинетика ирбесартана существенно не изменяется. Ирбесартан не удаляется из крови с помощью гемодиализа.

У пациентов с печеночной недостаточностью вследствие цирроза печени легкой или средней степени тяжести фармакокинетика ирбесартана значительно не изменяется.

Эффективность и безопасность ирбесартана у детей не установлена.

Амлодипин

Всасывание

После приема внутрь в терапевтических дозах амлодипин хорошо абсорбируется, C_max в крови достигается через 6-12 ч после его приема. Абсолютная биодоступность составляет 64-90%. Прием пищи не нарушает абсорбцию амлодипина.

Распределение

V_d амлодипина составляет приблизительно 21 л/кг. В исследованиях in vitro было показано, связывание амлодипина, находящегося в системном кровотоке, с белками плазмы составляет приблизительно 97.5%.

Метаболизм и выведение

Амлодипин интенсивно метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов.

T_1/2 из плазмы крови составляет приблизительно 35-50 ч при приеме 1 раз/сут. Почками выводится 10% неизмененного амлодипина и 60% его метаболитов.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У людей пожилого и более молодого возраста время достижения C_max амлодипина в крови является одинаковым. У пациентов пожилого возраста клиренс амлодипина имеет тенденцию к уменьшению, в результате этого увеличивается AUC и T_1/2.

У детей 6-12 лет и подростков 13-17 лет клиренс амлодипина при приеме препарата внутрь составлял 22.5 и 27.4 л/ч, соответственно, у мальчиков и 16.4 и 21.3 л/ч, соответственно, у девочек. Наблюдалась большая вариабельность системной экспозиции амлодипина у разных детей и подростков. Данные, полученные по применению препарата у детей младше 6 лет, являются ограниченными.

Как и у других блокаторов медленных кальциевых каналов, при печеночной недостаточности возможно увеличение T_1/2 амлодипина.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (во всех возрастных группах) наблюдалось увеличение AUC и T_1/2.

Фармакокинетика при применении комбинации ирбесартан/амлодипин у взрослых

Одновременный прием ирбесартана и амлодипина в виде фиксированных комбинаций в таблетках или в виде свободных комбинаций не оказывал влияния на фармакокинетику каждого из активных веществ этой комбинации.

Три фиксированные комбинации доз ирбесартана и амлодипина (150 мг/10 мг, 300 мг/5 мг и 300 мг/10 мг) являются биоэквивалентными свободным комбинациям доз (150 мг/10 мг, 300 мг/5 мг и 300 мг/10 мг), как в отношении скорости, так и в отношении степени абсорбции.

При приеме по отдельности или одновременно в дозах 300 мг и 10 мг время до достижения медиан C_max ирбесартана и амлодипина в плазме крови остается неизмененным, то есть, 0.75-1 ч и 5 ч после приема, соответственно. Аналогично C_max и AUC ирбесартана и амлодипина при приеме по отдельности или одновременно в дозах 300 мг и 10 мг находятся в одинаковых диапазонах, в результате чего при совместном приеме относительная биодоступность ирбесартана составляет 95%, а амлодипина - 98%.

Среднее значение T_1/2 для ирбесартана и амлодипина, принятых по отдельности или в комбинации, является практически одинаковым: 17.6 ч против 17.7 ч для ирбесартана и 58.5 ч против 52.1 ч для амлодипина. Выведение ирбесартана и амлодипина не изменяется при их приеме по отдельности или совместно.

Фармакокинетика ирбесартана и амлодипина была линейной при применении ирбесартана в дозах от 150 мг до 300 мг и амлодипина в дозах от 5 мг до 10 мг.

Фармакокинетика при применении комбинации ирбесартан/амлодипин у детей

Отсутствует какая-либо информация по применению фиксированной комбинации ирбесартана и амлодипина у детей.

— артериальная гипертензия (при неэффективности монотерапии ирбесартаном или амлодипином).

Препарат принимают внутрь. Таблетку проглатывают, запивая водой. Апроваск^® можно принимать как одновременно с приемом пищи, так и натощак (т.е. независимо от времени приема пищи).

Обычно начальная и поддерживающая доза препарата Апроваск^® - 1 таб./сут. Апроваск^® следует применять у пациентов, у которых не удается достигнуть целевых значений АД при монотерапии ирбесартаном или монотерапии амлодипином, или для продолжения лечения пациентов, уже принимающих ирбесартан и амлодипин в виде отдельных таблеток. Дозы следует подбирать индивидуально, сначала с применением отдельных препаратов ирбесартана и амлодипина. Дозы подбирают в зависимости от реакции АД на проводимую терапию и целевого значения АД. Максимальная рекомендуемая доза препарата Апроваск^® составляет 150 мг/10 мг или 300 мг/10 мг в сутки (в связи с тем, что максимальная суточная доза амлодипина составляет 10 мг).

Как правило, у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушениями функции почек снижение дозы не требуется.

У пациентов с нарушением функции печени Апроваск^® следует применять с осторожностью, в связи с наличием в составе препарата амлодипина.

Частота нежелательных явлений/реакций (НЯ/НР), о которых сообщалось в клинических исследованиях по применению комбинации с фиксированными дозами ирбесартана и амлодипина (клинические исследования I-ADD, I-СОМВINЕ и I-COMBO), в клинических исследованиях по применению ирбесартана и при его постмаркетинговом применении, а также в клинических исследованиях по применению амлодипина, определялась по классификации ВОЗ следующим образом: очень часто (≥ 10%); часто (≥ 1% и < 10%); нечасто (≥ 0.1% и < 1%); редко (≥ 0.01% и < 0.1%); очень редко (< 0.01%), частота неизвестна - по имеющимся данным нельзя оценить частоту встречаемости НЯ/НР.

Частота HP, о которых сообщалось при постмаркетинговом применении препарата, определялась как "частота неизвестна", т.к. сведения об этих HP поступали из спонтанных сообщений, без указания количества пациентов, принимавших препарат.

В клинических исследованиях по сравнению комбинаций с фиксированными дозами ирбесартан/амлодипин с монотерапией ирбесартаном или амлодипином виды и частота возникающих во время лечения нежелательных явлений, возможно, связанных с изучаемым лечением, были подобны таковым, которые наблюдались в проведенных ранее клинических исследованиях или в постмаркетинговых сообщениях при монотерапии ирбесартаном и амлодипином. Наиболее часто встречающимся НЯ были периферические отеки, главным образом, связанные с амлодипином.

Нежелательные явления, наблюдавшиеся во время лечения и, возможно, связанные с исследуемым препаратом в клинических исследованиях ирбесартана/амлодипина (I-ADD, I-COMBINE и I-COMBO)

Фиксированная комбинация ирбесартан/амлодипин

Общие реакции: часто - периферические отеки, отеки; нечасто - астения.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - вертиго.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - ощущение сердцебиения, ортостатическая гипотензия; нечасто - синусовая брадикардия, чрезмерное снижение АД.

Со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль, сонливость; нечасто - парестезия.

Со стороны половой системы: нечасто - эректильная дисфункция.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - кашель.

Со стороны пищеварительной системы: часто - отечность десен; нечасто - тошнота, боли в верхней части живота, запор.

Со стороны мочевыделительной системы: часто - протеинурия; нечасто - азотемия, гиперкреатинемия.

Со стороны обмена веществ: нечасто - гиперкалиемия.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - тугоподвижность суставов, артралгия, миалгия.

Нежелательные явления, наблюдавшиеся при применении ирбесартана в клинических исследованиях (включая клинические исследования I-ADD, I-COMBINE и I-COMBO) и при его постмаркетинговом применении

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна - реакции повышенной чувствительности (аллергические реакции), в т.ч. ангионевротический отек, крапивница.

Со стороны обмена веществ: частота неизвестна - гиперкалиемия.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто - вертиго; частота неизвестна - шум в ушах.

Со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль*; нечасто - ортостатическое головокружение.

* частота встречаемости головной боли в исследованиях I-ADD, I-COMBINE и I-COMBO была оценена как "нечасто".

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - тахикардия.

Со стороны кожи и подкожных тканей: частота неизвестна - лейкоцитокластический васкулит.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - кашель.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота/рвота, боли в верхней части живота, нарушения со стороны языка, включая дисгевзию (извращение вкуса), глоссодиния (ощущение жжения и болезненности в языке), глоссит (воспаление языка); нечасто - диарея, диспепсия, изжога; частота неизвестна - желтуха, повышение показателей функциональных печеночных проб, гепатит.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - алопеция.

Со стороны костно-мышечной системы: частота неизвестна - миалгия.

Со стороны мочевыделительной системы: частота неизвестна - нарушение функции почек, включая отдельные случаи почечной недостаточности у пациентов с факторами риска ее развития.

Со стороны половой системы: нечасто - эректильная дисфункция.

Общие реакции: часто - повышенная утомляемость*, отеки; нечасто - боли в грудной клетке; частота неизвестна - астения.

* частота встречаемости повышенной утомляемости в исследованиях I-ADD, I-COMBINE и I-COMBO была оценена как "нечасто".

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций: нечасто - падения.

Нежелательные явления, наблюдавшиеся при применении амлодипина в клинических исследованиях (включая клинические исследования I-ADD, I-COMBINE и I-COMBO)

Со стороны системы кроветворения: очень редко - тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: очень редко - аллергические реакции, в т.ч. ангионевротический отек, крапивница.

Со стороны обмена веществ: очень редко - гипергликемия.

Нарушения психики: нечасто - бессонница, лабильность настроения.

Со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль*, сонливость; нечасто - гипестезия, парестезия, тремор, извращения вкуса, синкопальные состояния; очень редко - периферическая невропатия.

* частота встречаемости головной боли в исследованиях I-ADD, I-COMBINE и I-СОМВО была оценена как "нечасто".

Со стороны органа зрения: нечасто - зрительные расстройства.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - звон в ушах, вертиго.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - ощущение сердцебиения, "приливы" крови к коже с чувством жара, покраснение кожных покровов*; очень редко - инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), васкулит.

* частота встречаемости покраснения кожных покровов в исследованиях I-ADD, I-COMBINE и I-COMBO была оценена как "нечасто".

Со стороны дыхательной системы: часто - кашель; нечасто - одышка, ринит; очень редко - покашливание.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, боли в животе, глоссодиния, глоссит; нечасто - диспепсия, рвота, изменение ритма дефекации, сухость слизистых оболочек полости рта; очень редко - панкреатит, гастрит, гиперплазия десен, гепатит, желтуха и повышение активности печеночных ферментов (главным образом, связанное с холестазом).

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - контактный дерматит; нечасто - кожная сыпь, зуд, пурпура, повышенное потоотделение, изменение пигментации кожи (появление обесцвеченных участков кожи), алопеция; очень редко - многоформная эритема.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - артралгия, мышечные судороги, миалгия, боли в спине.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - увеличение частоты мочеиспускания, болезненные позывы на мочеиспускание, никтурия.

Со стороны половой системы: нечасто - импотенция, гинекомастия.

Общие реакции: часто - повышенная утомляемость, отеки*, периферические отеки; нечасто - боли в грудной клетке, астения, чувство недомогания, боли; редко - отеки лица.

* по данным исследований I-ADD, I-COMBINE и I-COMBO частота встречаемости отеков: "нечасто".

Лабораторные и инструментальные данные: нечасто - увеличение массы тела, снижение массы тела.

— повышенная чувствительность к ирбесартану, амлодипину и другим производным дигидропиридина, а также к вспомогательным веществам препарата;

— кардиогенный шок;

— клинически значимый аортальный стеноз;

— нестабильная стенокардия (за исключением стенокардии Принцметала);

— беременность;

— период грудного вскармливания;

— детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);

— одновременное применение с лекарственными препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или с умеренно выраженной и тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 60 мл/мин/1.73 м² поверхности тела);

— одновременное применение с ингибиторами АПФ у пациентов с диабетической нефропатией.

С осторожностью:

У пациентов с гиповолемией и гипонатриемией, возникающих, например, при интенсивном лечении диуретиками, гемодиализе, соблюдении диеты с ограничением потребления поваренной соли, диарее, рвоте.

У пациентов, у которых функция почек зависит от активности РААС (таких как пациенты с артериальной гипертензией со стенозом почечной артерии одной или обеих почек, пациенты с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса по классификации NYHA), лечение лекарственными препаратами, влияющими на РААС, ассоциировалось с развитием олигурии и/или прогрессирующей азотемии и редко - острой почечной недостаточности и/или смертью, риск развития которых нельзя исключить и при приеме АРА II, включая ирбесартан).

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса по классификации NYHA неишемической этиологии (из-за содержания в составе препарата амлодипина, применение которого у таких пациентов ассоциировалось с увеличением сообщений о развитии отека легких по сравнению с приемом плацебо, несмотря на отсутствие различий в частоте прогрессирования сердечной недостаточности).

У пациентов с печеночной недостаточностью (риск увеличения T_1/2 амлодипина).

У пациентов с почечной недостаточностью и после трансплантации почки (из-за содержания в составе препарата ирбесартана, рекомендуется контроль содержания калия и концентрации креатинина в крови); после недавней трансплантации почки (отсутствие опыта клинического применения ирбесартана).

У пациентов со стенозом аортального и митрального клапана или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМП).

У пациентов с ИБС и/или клинически значимым атеросклерозом сосудов головного мозга (при чрезмерном снижении АД имеется риск усиления ишемических расстройств, вплоть до развития острого инфаркта миокарда и инсульта).

У пациентов с СССУ (из-за содержания в составе препарата амлодипина).

Отсутствуют достаточные по объему и хорошо контролируемые исследования применения препарата Апроваск^® у беременных женщин. Воздействие на плод ингибиторов АПФ, которые принимали беременные женщины во II и III триместрах беременности, вызывало повреждение и гибель развивающегося плода. Как любые другие лекарственные средства, которые непосредственно воздействуют на РААС, Апроваск^® противопоказан при беременности.

Апроваск^® не следует применять у женщин детородного возраста, не использующих эффективные методы контрацепции. В случае выявления беременности во время лечения препаратом Апроваск^®, следует как можно скорее прекратить его прием.

Апроваск^® противопоказан в период грудного вскармливания.

В доклинических исследованиях при пероральном введении беременным крысам с 0 по 20 день гестации ирбесартана в дозах > 50 мг/кг массы тела/сут (что при пересчете на кг массы тела приблизительно эквивалентно максимальной рекомендованной дозе ирбесартана у человека [МРДИЧ], составляющей 300 мг/сут) у плодов крыс наблюдались преходящие эффекты (незначительное или умеренное расширение почечных лоханок, гидроуретер и/или отсутствие почечных сосочков). При пероральном введении ирбесартана в дозах ≥180 мг/кг массы тела/сут (приблизительно эквивалентных 4×МРДИЧ при пересчете на кг массы тела) беременным крысам с 0 по 20 день гестации у плодов крыс наблюдалось развитие подкожного отека. Т.к. эти нарушения развития не наблюдались при ограниченном пероральном введении ирбесартана в дозах 50, 150 и 450 мг/кг массы тела/сут беременным крысам с 6 по 15 день гестации, то они, по-видимому, являются поздними гестационными эффектами ирбесартана. У кроликов применение ирбесартана в дозе 30 мг/кг массы тела/сут ассоциировалось с материнской смертностью и абортированием. Выжившие самки, получавшие дозу, эквивалентную 1.5×МРДИЧ при пересчете на кг массы тела, имели незначительное увеличение резорбции плодов и, соответственно, уменьшение количества живых плодов в помете. Было установлено, что ирбесартан проникает через плацентарный барьер у крыс и кроликов. У крыс и кроликов не было выявлено тератогенного действия амлодипина.

Чрезмерное снижение АД: пациенты с гиповолемией и гипонатриемией

Ирбесартан редко вызывал чрезмерное снижение АД у пациентов с артериальной гипертензией без другой сопутствующей патологии. Как и при приеме ингибиторов АПФ, может ожидаться чрезмерное снижение АД с соответствующей симптоматикой у пациентов с гиповолемией и гипонатриемией, к которым относятся пациенты, которым проводится интенсивная диуретическая терапия, и/или пациенты с ограничениями в потреблении поваренной соли или пациенты, находящиеся на гемодиализе. Гипонатриемию и гиповолемию следует скорректировать перед началом лечения препаратом Апроваск^® или следует рассмотреть вопрос о применении препарата в более низких начальных дозах.

Пациенты с хронической сердечной недостаточностью

В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE-2) амлодипина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса (по классификации NYHA) неишемической этиологии амлодипин ассоциировался с увеличением сообщений об отеке легких, несмотря на отсутствие достоверного различия в частоте прогрессирования сердечной недостаточности по сравнению с плацебо.

Печеночная недостаточность

Как и при приеме других блокаторов медленных кальциевых каналов, T_1/2 амлодипина увеличивается у пациентов с нарушениями функции печени, а рекомендации по режиму его дозирования при нарушении функции печени не установлены. Поэтому препарат Апроваск^® следует применять с осторожностью у таких пациентов.

Гипертонический криз

Безопасность и эффективность препарата Апроваск^® при гипертоническом кризе не установлены.

Влияние на функцию почек

Вследствие ингибирования РААС можно ожидать изменений в функции почек у предрасположенных к этому пациентов. У пациентов, у которых функция почек зависит от активности РААС (пациенты с артериальной гипертензией со стенозом почечной артерии одной или обеих почек или пациенты с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса [по классификации NYHA]), лечение другими препаратами, которые воздействуют на РААС, ассоциировалось с развитием олигурии и/или прогрессирующей азотемией и редко с почечной недостаточностью и/или смертью. Нельзя исключить возможности возникновения такого эффекта при применении АРА II, включая ирбесартан.

Двойная блокада РААС при сочетании препарата Апроваск^® с лекарственными препаратами, содержащими алискирен, и с ингибитором АПФ

Двойная блокада РААС при применении комбинации препарата Апроваск^® с ингибитором АПФ или с алискиреном не рекомендуется, т.к. имеется повышенный риск развития резкого снижения АД, гиперкалиемии и нарушения функции почек.

У пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью средней и тяжелой степени (с СКФ < 60 мл/мин/1.73 м² поверхности тела) применение препарата Апроваск^® в комбинации с алискиреном противопоказано.

Пациентам с диабетической нефропатией противопоказано применение препарата Апроваск^® в сочетании с ингибиторами АПФ.

Применение у пациентов пожилого возраста

В клинических исследованиях не наблюдалось какого-либо различия в эффективности или безопасности ирбесартана у пациентов пожилого возраста (65 лет и старше) по сравнению с пациентами более молодого возраста.

Использование в педиатрии

Безопасность и эффективность у детей на настоящий момент не установлены.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Влияние препарата Апроваск^® на способность управлять транспортными средствами или заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания, не изучалось. Однако, исходя из фармакодинамических свойств, влияние препарата Апроваск^® на эту способность маловероятно. В случае возникновения головокружения, вертиго, слабости управлять транспортными средствами или заниматься другими потенциально опасными видами деятельности не рекомендуется.

Симптомы: при приеме взрослыми ирбесартана в дозах до 900 мг/сут установлено отсутствие токсичности.

Имеющиеся данные для амлодипина предполагают, что сильная передозировка может привести к выраженной периферической вазодилатации и, возможно, к развитию рефлекторной тахикардии. Сообщалось о развитии выраженного и длительного чрезмерного снижения АД, вплоть до развития шока со смертельным исходом.

Лечение: пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением. Лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим основные жизненно важные функции организма.

Отсутствует специальная информация по лечению передозировки ирбесартана. Предлагаемые меры при передозировке препарата Апроваск^® включают промывание желудка. Прием активированного угля здоровыми добровольцами сразу после или через 2 ч после приема внутрь 10 мг амлодипина показал незначительное уменьшение абсорбции амлодипина.

В связи с тем, что амлодипин характеризуется высокой степенью связывания с белками крови, а ирбесартан не выводится из организма при помощи гемодиализа, маловероятно, что при передозировке может быть полезен гемодиализ.

При тяжелой передозировке следует начать активный мониторинг сердечной деятельности и дыхания. Необходимо частое измерение АД. Клинически значимое снижение АД вследствие передозировки амлодипина требует активного поддержания сердечно-сосудистой деятельности, включая придание возвышенного положения конечностям. Следует контролировать ОЦК и диурез. Может потребоваться введение сосудосуживающих препаратов для восстановления сосудистого тонуса и АД (при условии отсутствия противопоказаний к их введению). В/в введение глюконата кальция может быть полезным в ликвидации последствий блокады кальциевых каналов.

Комбинация ирбесартана и амлодипина

На основании фармакокинетических исследований, в которых ирбесартан и амлодипин принимались по отдельности и в комбинации, отсутствовали фармакокинетические взаимодействия между ирбесартаном и амлодипином.

Не проводилось исследований по лекарственному взаимодействию препарата Апроваск^® с другими лекарственными средствами.

Ирбесартан

На основании данных исследований in vitro не следует ожидать возникновения какого-либо взаимодействия с препаратами, метаболизм которых осуществляется при участии изоферментов: CYP1A1, CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2D6, CYP2E1 или CYP3A4.

Ирбесартан преимущественно метаболизируется при участии изофермента CYP2C9, однако во время клинических исследований по взаимодействию, когда осуществлялся прием ирбесартана одновременно с варфарином, который метаболизируется с помощью изофермента CYP2C9, не наблюдалось значимого фармакокинетического взаимодействия.

Фармакокинетические показатели ирбесартана не изменяются при его одновременном применении с нифедипином и гидрохлоротиазидом.

Ирбесартан не изменяет фармакокинетику симвастатина, который метаболизируется с помощью изофермента CYP3A4, или дигоксина (субстрата Р-гликопротеина).

Комбинация препарата Апроваск^® с препаратами, содержащими алискирен, противопоказана у пациентов с сахарным диабетом или умеренно выраженной и тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1.73 м² поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов.

Применение препарата Апроваск^® в сочетании с ингибиторами АПФ противопоказано пациентам с диабетической нефропатией и не рекомендовано другим пациентам.

На основании опыта применения других препаратов, которые воздействуют на РААС, одновременный прием калийсберегающих диуретиков, препаратов калия или соли, содержащей калий, может увеличить сывороточную концентрацию калия.

У пациентов пожилого возраста, пациентов с гиповолемией (вследствие приема диуретиков) или с нарушением функции почек одновременное применение НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 совместно с АРА II, включая ирбесартан, может приводить к ухудшению функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности. Эти эффекты обычно являются обратимыми. Следует периодически контролировать функцию почек у пациентов, одновременно принимающих АРА II и НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

На фоне совместного применения ирбесартана с препаратами лития было описано повышение концентрации лития в плазме крови и токсическое действие лития. У пациентов, принимающих ирбесартан совместно с препаратами лития, следует контролировать концентрации лития в плазме крови.

Амлодипин

Амлодипин безопасно сочетался с тиазидными диуретиками, бета-адреноблокаторами, альфа-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами длительного действия, нитроглицерином для подъязычного применения, НПВП, антибиотиками и гипогликемическими средствами для приема внутрь.

Данные in vitro исследований с человеческой плазмой крови показали, что амлодипин не влияет на связывание с белками плазмы дигоксина, фенитоина, варфарина или индометацина.

Одновременный прием амлодипина и циметидина не нарушал фармакокинетику амлодипина.

Одновременный прием 250 мг грейпфрутового сока с одной дозой амлодипина 10 мг у 20 здоровых добровольцев не оказывал достоверного влияния на фармакокинетику амлодипина.

При сочетанном приеме амлодипина и силденафила каждый из препаратов независимо проявлял свое снижающее АД действие.

Одновременный курсовой прием амлодипина в дозе 10 мг и аторвастатина в дозе 80 мг приводил к недостоверным изменениям фармакокинетических показателей аторвастатина в состоянии достижения C_ss.

Одновременный прием амлодипина с дигоксином не изменял концентрацию дигоксина в сыворотке крови или почечный клиренс дигоксина у здоровых добровольцев.

Одновременный прием амлодипина и не изменял протромбиновое время при приеме варфарина.

Фармакокинетические исследования с циклоспорином продемонстрировали, что амлодипин не оказывает достоверного воздействия на фармакокинетику циклоспорина.