Ингибитор Н⁺-К⁺-АТФ-азы. Противоязвенный препарат.

Рабепразол натрия относится к классу антисекреторных веществ, производных бензимидазола. Подавляет секрецию желудочного сока путем специфического ингибирования Н^+_-К⁺-АТФ-азы на секреторной поверхности париетальных клеток желудка. Н⁺-К⁺-АТФ-аза представляет собой белковый комплекс, который функционирует как протоновая помпа, таким образом, рабепразол натрия является ингибитором протоновой помпы в желудке и блокирует финальную стадию продукции кислоты. Данный эффект является дозозависимым и приводит к подавлению как базальной так и стимулируемой секреции кислоты, независимо от раздражителя. Рабепразол натрия не обладает антихолинергическими свойствами.

Антисекреторное действие

После приема внутрь рабепразола натрия в дозе 20 мг антисекреторный эффект развивается в течение 1 ч. Ингибирование базальной и стимулируемой секреции кислоты через 23 ч после приема первой дозы рабепразола натрия составляет 69% и 82% соответственно, и продолжается до 48 ч. Такая продолжительность фармакодинамического действия намного превышает предсказуемую на основании Т_1/2 (примерно 1 ч). Данный эффект может быть обусловлен продолжительным связыванием лекарственного вещества с Н⁺-К⁺-АТФ-азой париетальных клеток желудка. Величина ингибирующего действия рабепразола натрия на секрецию кислоты достигает плато после 3 дней применения препарата. После прекращения применения препарата секреторная активность восстанавливается в течение 1-2 дней.

Влияние на концентрацию гастрина в плазме

В ходе клинических исследований пациенты принимали рабепразол натрия в дозах 10 мг или 20 мг ежедневно при продолжительности лечения до 43 мес. Содержание гастрина в плазме было повышено первые 2-8 недель, что отражает ингибирующее действие на секрецию кислоты. Концентрация гастрина возвращалась к исходному уровню обычно в течение 1-2 недель после прекращения лечения.

Влияние на энтерохромафинно-подобные клетки

При исследовании образцов биопсии желудка человека из области антрума и дна желудка 500 пациентов, получавших рабепразол натрия или препарат сравнения в течение 8 недель, устойчивые изменения в морфологической структуре энтерохромафинно-подобных клеток, степени выраженности гастрита, частоте атрофического гастрита, кишечной метаплазии или распространении инфекции Helicobacter pylori не были обнаружены.

В исследовании с участием более 400 пациентов, получавших рабепразол натрия (10 мг/сут или 20 мг/сут) продолжительностью до 1 года, частота гиперплазии была низкой и сравнимой с таковой для омепразола (20 мг/кг). Не был зарегистрирован ни один случай аденоматозных изменений или карциноидных опухолей, наблюдавшихся у крыс.

Другие эффекты

Системные эффекты рабепразола натрия в отношении ЦНС, сердечно-сосудистой или дыхательной систем в настоящий момент не обнаружены. Было показано, что рабепразол натрия при приеме внутрь в дозе 20 мг в течение 2 недель не оказывает влияния на функцию щитовидной железы, углеводный обмен, концентрацию паратиреоидного гормона в крови, а также на концентрацию кортизола, эстрогенов, тестостерона, пролактина, глюкагона, ФСГ, ЛГ, ренина, альдостерона и соматотропного гормона.

Всасывание и распределение

Рабепразол быстро абсорбируется из кишечника, C_max в плазме достигается примерно через 3.5 ч после приема в дозе 20 мг. Изменение C_max в плазме и значений AUC рабепразола носят линейный характер в диапазоне доз от 10 мг до 40 мг. Абсолютная биодоступность после приема внутрь в дозе 20 мг (по сравнению с в/в введением) составляет около 52%. Кроме того, биодоступность не изменяется при многократном приеме рабепразола. Время приема препарата в течение суток, а также одновременное применение антацидов не влияют на абсорбцию рабепразола. Прием препарата с жирной пищей замедляет всасывание рабепразола на 4 ч и более, однако С_mах и степень абсорбции не изменяются.

Степень связывания рабепразола с белками плазмы составляет около 97%.

Метаболизм и выведение

После приема внутрь ¹⁴С-меченного рабепразола натрия в разовой дозе 20 мг неизмененный препарат в моче не обнаружен. Около 90% рабепразола выводится с мочой главным образом в виде двух метаболитов: конъюгата меркаптуровой кислоты (М5) и карбоновой кислоты (М6), а также в форме двух неизвестных метаболитов, выявленных в ходе токсикологического анализа. Оставшаяся часть принятого рабепразола натрия выводится с калом.

Суммарное выведение составляет 99.8%. Эти данные свидетельствуют о небольшом выведении метаболитов рабепразола натрия с желчью. Основным метаболитом является тиоэфир (M1). Единственным активным метаболитом является десметил (МЗ), однако он обнаруживался в низкой концентрации только у одного участника исследования после приема рабепразола в дозе 80 мг.

У здоровых добровольцев Т_1/2 из плазмы составляет около 1 ч (варьируя от 0.7 до 1.5 ч), а суммарный клиренс составляет 3.8 мл/мин/кг.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

У пациентов с почечной недостаточностью в терминальной стадии, которым необходим поддерживающий гемодиализ (КК <5 мл/мин/1.73м²), выведение рабепразола натрия схоже с таковым у здоровых добровольцев. AUC и С_mах у таких пациентов были примерно на 35% ниже, чем у здоровых добровольцев. В среднем Т_1/2 рабепразола составлял 0.82 ч у здоровых добровольцев, 0.95 ч - у пациентов во время гемодиализа и 3.6 ч - после гемодиализа. Клиренс препарата у пациентов с заболеваниями почек, нуждающихся в гемодиализе, был приблизительно в 2 раза выше, чем у здоровых добровольцев.

У пациентов с хроническим поражением печени AUC увеличена вдвое по сравнению со здоровыми добровольцами, что свидетельствует о снижении эффекта "первого прохождения", а Т_1/2 из плазмы увеличен в 2-3 раза.

Пациенты с хроническим компенсированным циррозом печени хорошо переносят рабепразол натрия в дозе 20 мг 1 раз/сут, хотя AUC увеличена вдвое и С_mах увеличена на 50% по сравнению со здоровыми добровольцами соответствующего пола.

У пациентов пожилого возраста выведение рабепразола несколько замедлено. После 7 дней применения рабепразола по 20 мг/сут у пожилых лиц AUC была примерно вдвое больше, а С_mах повышена на 60% по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами. Однако признаков кумуляции рабепразола не отмечалось.

У пациентов с замедленным метаболизмом CYP2C19 после 7 дней применения рабепразола в дозе 20 мг/сут AUC увеличивается в 1.9 раза, а Т_1/2 в 1.6 раза по сравнению с теми же параметрами у "быстрых" метаболизаторов, в то время как С_mах увеличивается на 40%.

Таблетки 10 мг

— симптомы диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока, в т.ч. симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, кислая отрыжка).

Таблетки 20 мг

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и язва анастомоза;

— эрозивная и язвенная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или рефлюкс-эзофагит;

— поддерживающая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

— неэрозивная рефлюксная болезнь;

— синдром Золлингера-Эллисона и другие состояния, характеризующиеся патологической гиперсекрецией;

— в составе комплексной терапии для эрадикации Helicobacter pylori у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Препарат принимают внутрь. Таблетки следует проглатывать целиком, не разжевывая и не измельчая.

Рекомендуется принимать препарат утром, перед приемом пищи. Установлено, что ни время суток, ни прием пищи не влияют на активность рабепразола натрия, но рекомендуемое время приема препарата способствует лучшему соблюдению пациентами схемы лечения.

Таблетки 10 мг

Рекомендуемая доза - 10 мг 1 раз/сут. При отсутствии эффекта в течение первых 3 дней лечения необходим осмотр специалиста. Максимальный курс лечения без консультации врача - 14 дней.

Таблетки 20 мг

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, язве анастомоза, лечении эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или рефлюкс-эзофагите рекомендуемая доза составляет 20 мг 1 раз/сут.

Курс лечения при язвенной болезни желудка составляет 6 недель, однако в некоторых случаях длительность лечения может быть увеличена еще на 6 недель; при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - от 2 до 4 недель, в случае необходимости курс лечения может быть увеличен еще на 4 недели; при лечении эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или рефлюкс-эзофагите - от 4 до 8 недель, при необходимости курс лечения может быть увеличен еще на 8 недель.

При поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рекомендуемая доза составляет 20 мг 1 раз/сут. Длительность лечения зависит от состояния пациента.

При неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни без эзофагита рекомендуемая доза составляет 20 мг 1 раз/сут. Если после 4 недель лечения симптомы не исчезают, следует провести дополнительное обследование пациента. После купирования симптомов для предупреждения их последующего возникновения следует принимать препарат 1 раз/сут по требованию.

При синдроме Золлингера-Эллисона и других состояних, характеризующихся патологической гиперсекрецией, дозу подбирают индивидуально. Рекомендуемая начальная доза составляет 60 мг 1 раз/сут. Затем дозу увеличивают и назначают препарат по 100 мг/сут 1 раз/сут или по 60 мг 2 раза/сут. Для некоторых пациентов дробное дозирование препарата является предпочтительным. Лечение следует продолжать по мере клинической необходимости. У некоторых пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона длительность лечения рабепразолом составляет до 1 года.

Для эрадикации Helicobacter pylori рекомендуется назначать в составе комплексной терапии - по 20 мг 2 раза/сут, длительность лечения - 7 дней.

У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью коррекция дозы не требуется. У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени концентрация рабепразола в крови обычно выше, чем у здоровых лиц. При назначении препарата Нофлюкс^® пациентам с печеночной недостаточностью тяжелой степени следует соблюдать осторожность.

Пациентам пожилого возраста коррекция дозы не требуется.

Безопасность и эффективность рабепразола натрия в дозе 20 мг для краткосрочного (до 8 недель) лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков в возрасте 12 лет и старше подтверждена экстраполяцией результатов адекватных и хорошо контролируемых исследований, подкрепляющих эффективность рабепразола для взрослых, и исследованиями безопасности и фармакокинетики для пациентов детского возраста. Рекомендуемая доза для этой группы пациентов составляет 20 мг 1 раз/сут. Длительность лечения - до 8 недель.

Безопасность и эффективность рабепразола натрия для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в возрасте до 12 лет не установлена.

Безопасность и эффективность рабепразола натрия для применения по другим показаниям не установлена для пациентов детского возраста.

Исходя из опыта клинических исследований, можно сделать вывод, что Нофлюкс^® обычно хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты в целом слабо выраженные или умеренные и носят преходящий характер.

При приеме препарата Нофлюкс^® в ходе клинических исследований отмечались следующие побочные действия: головная боль, боль в животе, диарея, метеоризм, запор, сухость во рту, головокружение, сыпь, периферические отеки.

Частота возникновения нежелательных реакций определяется следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), включая единичные случаи.

Со стороны иммунной системы: редко - острые системные аллергические реакции.

Со стороны системы кроветворения: редко - тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения.

Со стороны обмена веществ и питания: редко - гипомагниемия.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение.

Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, диарея, метеоризм, запор, сухость во рту, повышение активности печеночных ферментов; редко - гепатит, желтуха, у пациентов с циррозом печени редко сообщалось о развитии печеночной энцефалопатии.

Со стороны мочевыделительной системы: очень редко - интерстициальный нефрит.

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь; редко - буллезные высыпания, крапивница; очень редко - многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона.

Со стороны костно-мышечной системы: редко - миалгия, артралгия.

Со стороны половой системы и молочной железы: очень редко - гинекомастия.

Прочие: периферические отеки.

Изменений других лабораторных показателей вовремя применения рабепразола натрия не наблюдалось.

Согласно данным постмаркетинговых наблюдений при применении ингибиторов протоновой помпы возможно увеличение риска возникновения переломов.

— беременность;

— период лактации;

— детский и подростковый возраст до 18 лет (для таблеток 10 мг);

— детский возраст до 12 лет (для таблеток 20 мг);

— повышенная чувствительность к рабепразолу или вспомогательным компонентам препарата;

— повышенная чувствительность к замещенным бензимидазолам.

С осторожностью следует назначать препарат при почечной недостаточности тяжелой степени, в детском и подростковом возрасте (таблетки 20 мг).

Данных по безопасности применения рабепразола при беременности нет. Исследования репродуктивности на крысах и кроликах не выявили признаков нарушения фертильности или дефектов развития плода, обусловленных рабепразолом; однако у крыс в небольших количествах препарат проникает через плацентарный барьер. Нофлюкс^® не следует применять при беременности за исключением случаев, когда ожидаемый положительный эффект для матери превосходит возможный вред для плода.

Неизвестно, выделяется ли рабепразол с грудным молоком. Соответствующие исследования у кормящих женщин не проводились. Вместе с тем рабепразол обнаружен в молоке лактирующих крыс, поэтому Нофлюкс^® не следует назначать кормящим женщинам.

Ответ пациента на терапию рабепразолом натрия не исключает наличие злокачественных новообразований в желудке.

В специальном исследовании у пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции печени не было обнаружено значимого отличия частоты побочных эффектов препарата Нофлюкс^® от таковой у подобранных по полу и возрасту здоровых лиц, но, несмотря на это, рекомендуется соблюдать осторожность при первом назначении препарата Нофлюкс^® пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени. AUC рабепразола натрия у пациентов с тяжелым нарушением функции печени примерно в 2 раза выше, чем у здоровых пациентов.

Пациентам с нарушениями функции почек или печени коррекция дозы препарата Нофлюкс^® не требуется.

Гипомагниемия

При лечении ингибиторами протоновой помпы на протяжении по крайней мере 3 месяцев в редких случаях были отмечены случаи симптоматической или асимптоматической гипомагниемии. В большинстве случаев эти сообщения поступали через год после проведения терапии. Серьезными побочными явлениями были тетания, аритмия и судороги. Большинству пациентов требовалось лечение гипомагниемии, включающей замещение магния и отмену терапии ингибиторами протоновой помпы. При длительном лечении или при применении ингибиторов протоновой помпы с такими препаратами, как дигоксин, или препаратами, которые могут вызвать гипомагниемию (например, диуретики), следует контролировать концентрацию магния до начала лечения ингибиторами протоновой помпы и в период лечения.

Не следует назначать одновременно с препаратом Нофлюкс^® другие средства, снижающие кислотность желудочного сока, например блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов или другие ингибиторы протонового насоса.

Переломы

Согласно данным наблюдательных исследований можно предположить, что терапия ингибиторами протоновой помпы может привести к возрастанию риска связанных с остеопорозом переломов бедра, запястья или позвоночника. Риск переломов был увеличен у пациентов, получавших ингибиторы протоновой помпы в высоких дозах длительно (год и более).

Одновременное применение рабепразола с метотрексатом

Согласно литературным данным, одновременное применение ингибиторов протоновой помпы с метотрексатом (прежде всего в высоких дозах) может привести к повышению концентрации метотрексата и/или его метаболита гидроксиметотрексата и увеличить Т_1/2, что может привести к усилению токсичности метотрексата. При необходимости применения метотрексата в высоких дозах следует рассмотреть возможность временного прекращения терапии ингибиторами протоновой помпы.

Clostridium difficile

Терапия ингибиторами протоновой помпы может приводить к возрастанию риска желудочно-кишечных инфекций, таких как инфекции, вызванные Clostridium difficile.

Пациентам, принимающим препарат Нофлюкс^® для кратковременного симптоматического лечения проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и неэрозивной рефлюксной болезни (например, изжоги) без рецепта, следует обратиться к врачу в следующих случаях:

- применение средств для снятия симптомов изжоги и нарушения пищеварения в течение 4 недель и более;

- появление новых симптомов или изменение ранее наблюдавшихся симптомов у пациентов в возрасте более 55 лет;

- случаи непреднамеренного снижения массы тела, анемии, кровотечений из ЖКТ, дисфагии, боли при глотании, постоянной рвоты или рвоты с кровью и содержимым желудка, случаи язвы желудка или операций на желудке в анамнезе, желтухи и т.д. (в т.ч. нарушение функции печени и почек).

Пациенты, длительное время страдающие от повторяющихся симптомов нарушения пищеварения или изжоги, должны регулярно наблюдаться у врача. Пациентам в возрасте старше 55 лет, ежедневно принимающим безрецептурные препараты для снятия симптомов изжоги и нарушения пищеварения, следует проинформировать об этом своего лечащего врача.

Не следует назначать одновременно с препаратом Нофлюкс^® другие средства, снижающие кислотность, например блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов или другие ингибиторы протоновой помпы.

При применении других препаратов пациентам следует проконсультироваться с фармацевтом или врачом перед началом терапии препаратом Нофлюкс^®, отпускаемым без рецепта.

Пациенту следует сообщать врачу перед началом применения препарата Нофлюкс^®, отпускаемого без рецепта, если ему назначено эндоскопическое исследование.

Следует избегать применения препарата Нофлюкс^® перед проведением мочевинного дыхательного теста.

Пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени следует обратиться к врачу перед началом терапии препаратом Нофлюкс^®, отпускаемым без рецепта, для кратковременного симптоматического лечения проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и неэрозивной рефлюксной болезни (например, изжоги).

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Исходя из особенностей фармакодинамики рабепразола и его профиля нежелательных эффектов, маловероятно, что Нофлюкс^® оказывает влияние на способность водить автомобиль и работать с техникой. Однако в случае появления сонливости следует избегать этих видов деятельности.

Данные о намеренной или случайной передозировке минимальны. Случаев тяжелой передозировки рабепразолом не было отмечено.

Лечение: специфический антидот для препарата Нофлюкс^® неизвестен. Рабепразол хорошо связывается с белками плазмы, поэтому слабо выводится при диализе. При передозировке необходимо проводить симптоматическую и поддерживающую терапию.

Система цитохрома 450

Рабепразол натрия, как и другие ингибиторы протоновой помпы, метаболизируется с участием системы цитохрома Р450 в печени. В исследованиях in vitro на микросомах печени человека было показано, что рабепразол натрия метаболизируется изоферментами CYP2C19 и CYP3A4.

Исследования на здоровых добровольцах показали, что рабепразол натрия не имеет фармакокинетических или клинически значимых взаимодействий с лекарственными веществами, которые метаболизируются системой цитохрома Р450 - варфарином, фенитоином, теофиллином и диазепамом (независимо от того, как происходит метаболизм диазепама у пациентов, усиленно или слабо).

Было проведено исследование комбинированной терапии с антибактериальными препаратами. В данном четырехстороннем перекрестном исследовании участвовали 16 здоровых добровольцев, которые получали рабепразол в дозе 20 мг, амоксициллин в дозе 1000 мг, кларитромицин в дозе 500 мг или комбинацию этих трех препаратов (РАК - рабепразол, амоксициллин, кларитромицин). Показатели AUC и С_mах для кларитромицина и амоксициллина были схожими при сравнении комбинированной терапии с монотерапией. Показатели AUC и С_mах для рабепразола увеличились на 11% и 34%, соответственно, а для 14-гидроксикларитромицина (активного метаболита кларитромицина) AUC и С_mах увеличились на 42% и 46%, соответственно, для комбинированной терапии в сравнении с монотерапией. Данное увеличение показателей воздействия для рабепразола и кларитромицина не было признано клинически значимым.

Взаимодействие вследствие ингибирования секреции желудочного сока

Рабепразол натрия осуществляет устойчивое и продолжительное подавление секреции желудочного сока. Таким образом, может происходить взаимодействие с веществами, для которых абсорбция зависит от величины рН желудочного сока. При одновременном применении с рабепразолом натрия всасывание кетоконазола уменьшается на 30%, а всасывание дигоксина увеличивается на 22%. Следовательно, некоторых пациентов следует наблюдать для решения вопроса о необходимости коррекции дозы при одновременном применении рабепразола натрия с кетоконазолом, дигоксином или другими лекарственными препаратами, всасывание которых зависит от величины рН желудочного сока.

Атазанавир

При одновременном применении атазанавира в дозе 300 мг/ритонавира в дозе 100 мг с омепразолом (40 мг 1 раз/сут) или атазанавира в дозе 400 мг с лансопразолом (60 мг 1 раз/сут) здоровыми добровольцами наблюдалось существенное снижение воздействия атазанавира. Всасывание атазанавира зависит от рН желудочного сока. Хотя одновременное применение с рабепразолом не изучалось, схожие результаты ожидаются также для других ингибиторов протонового насоса. Таким образом, не рекомендуется одновременное применение атазанавира с ингибиторами протонового насоса, включая рабепразол.

Антацидные средства

В клинических исследованиях антацидные средства применялись совместно с рабепразолом натрия. Клинически значимое взаимодействие рабепразола натрия с гелем гидроксида алюминия или с гидроксидом магния не наблюдалось.

Прием пищи

В клиническом исследовании при приеме рабепразола натрия с обедненной жирами пищей клинически значимого взаимодействия не наблюдалось. Прием рабепразола натрия одновременно с обогащенной жирами пищей может замедлить всасывание рабепразола до 4 ч и более, однако С_mах и AUC не изменяются.

Циклоспорин

Эксперименты in vitro с использованием микросом печени человека показали, что рабепразол ингибирует метаболизм циклоспорина с IC₅₀ 62 мкмоль, т.е. в концентрации, в 50 раз превышающей С_mах для здоровых добровольцев после 20 дней применения рабепразола в дозе 20 мг. Степень ингибирования схожа с таковой для омепразола в эквивалентных концентрациях.

Метотрексат

Согласно данным сообщений о нежелательных явлениях, данным опубликованных фармакокинетических исследований и данным ретроспективного анализа можно предположить, что одновременное применение ингибиторов протонового насоса и метотрексата (прежде всего в высоких дозах) может привести к повышению концентрации метотрексата и/или его метаболита гидроксиметотрексата и увеличить Т_1/2. Тем не менее, специальных исследований лекарственного взаимодействия метотрексата с ингибиторами протонового насоса не проводилось.

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С. Срок годности - 3 года.